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投保人身险 肝功能衰竭被拒赔

发布时间:2017-03-16 15:35:51


■案情提要

  2011年,裘先生在亲戚的推荐下购买了一份人身保险。2014年,裘先生被诊断为上消化道出血、乙型肝炎后肝硬化失代偿期,多次住院治疗。但裘先生向保险公司提出理赔时,却因为没有满足保险条款中慢性肝功能衰竭失代偿期获得赔偿的四个条件而被拒赔。2015年,裘先生将保险公司起诉到泉山法院,要求支付保险金305000元。法院经审理认为,裘先生的疾病属于一般人能够理解的重大疾病范畴,保险公司未依法履行明确说明慢性肝功能衰竭失代偿期获赔条件的义务,其应对原告承担保险理赔责任,判决保险公司给付裘先生理赔金305000元。

  亲戚力荐购买保险 具体条款未被告知

  裘先生家住邳州市,是一名果蔬商贩。2011年,裘先生的一位远房亲戚在一家保险公司干起业务员,把裘先生作为发展客户,不断向裘先生推介公司的一款分红型人寿保险,说这个险种不仅能提供疾病医疗保险、意外伤害保险,还有每年分红收益,既是保障又是投资,相当划算。裘先生经不住亲戚反复推销,报着试试的心态,决定投保。

  2011年1月24日,裘先生在亲戚的陪同下,前往保险公司投保,签订了包括分红型终身寿险、附加意外伤害医疗费用医疗保险、个人意外伤害保险、附加人生重大疾病保险等在内的《人身保险合同》,保险期自2011年1月26日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。

  由于对保险知识一窍不通,加之对亲戚的信任,在办理业务时,裘先生按照亲戚和保险公司工作人员的要求,直接在保险公司提供的格式合同上签了名。保险公司没有人向他解释厚厚的一册保险条款,投保单上手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”这句话也是由工作人员代为抄写的。在办理完业务后,保险公司甚至都没有将保险合同交付给裘先生,直到两个月之后才由裘先生的亲戚把合同拿给他。投保后,裘先生一直按时足额缴纳保费。

  查出肝病多次住院 肝功衰竭却被拒赔

  2014年,裘先生出现了疲倦乏力、食欲减退的情况,身体也日渐消瘦,周围不少人经常说他气色不好。在家人的劝说下,裘先生去医院检查,被诊断为肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血、乙型肝炎后肝硬化失代偿期,也就是我们常说的肝功能衰竭。

  2014年12月2日,裘先生住院手术,进行了重度食替静脉曲张套扎治疗和胃底曲张静脉组织粘合剂治疗,并于12月20日出院。手术的效果并不理想,2015年1月14日,裘先生再次入院,被诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期、门脉高压性胃病、脾功能亢进、门静脉血栓形成,治疗后于2015年1月17日出院。然而,病情没有缓解,第二次出院仅仅9天后,裘先生因为呕血第三次住院治疗,于2月1日出院。可病情却还在继续加重,8天后的2月9日,裘先生再度因为呕血住院治疗,被诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血、乙肝后肝硬化、糖尿病,治疗后于2月16日出院。

  短短三个月时间里,裘先生四度住院,不仅身心饱受煎熬,经济上也承受了不小的压力。妻子提醒他以前买过保险,生了这么大的病,应该能赔偿一些。

  当裘先生的家人拿着病历材料向保险公司索赔时,业务人员却翻出了保险条款,其中“重大疾病的定义”里,写着“慢性肝功能衰竭失代偿期”指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭,须满足下列全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。而裘先生的诊断没有同时满足这四条,不属于双方合同约定的“重大疾病”范围、不属于保险责任,不能给予理赔。

  无法接受这一解释的裘先生委托律师将保险公司起诉到了泉山法院,要求保险公司支付保险金305000元。

  认定属于重大疾病 法官析理判决赔偿

  法庭上,裘先生找到了当时为他办理保险业务的段经理前来作证,证明裘先生的保险业务是以其亲戚的名义办理的,未向裘先生说明重大疾病条款含义,在交过保险费2个月后,才将保险合同交付给裘先生。而保险公司则认为裘先生已经签名认可阅读了保险合同条款,自己已经尽到告知义务,不存在过失。

  法官围绕裘先生所患疾病是否属于保险条款所列的重大疾病范围和保险公司是否尽到明确说明义务这两个争议焦点进行审理,从情理和法理的角度做出了分析认定。

  首先,“重大疾病”并非明确的医学概念,相对于“一般疾病”而言,治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病均属于一般人所理解的重大疾病。而被告在提供的格式合同文本中将 “慢性肝功能衰竭失代偿期”释义为:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭,须满足持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张等四个条件。这一通过列举式限定重大疾病含义的行为,与一般人所理解的重大疾病含义发生了冲突。对此,保险人负有向投保人明确说明其所承保的重大疾病种类的义务。

  其次,投保人投保重大疾病险的目的在于期待当发生一般人所理解的重大疾病时,能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是,在保险人提供的格式化合同文本中,保险人通过列举式“释义”的方式对重大疾病内涵进行了限定,投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。换言之,投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待,但投保人并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。据此,严格要求保险人对重大疾病释义条款向投保人作出明确说明义务,其实质是要体现投保人在投保之际对其所能获得保险责任的合理期待。

  再次,保险人提供的格式化保险合同文本中未将重大疾病释义内容置于“责任免除”之列,也未将重大疾病释义内容区别于一般保险条款以醒目的方式引起投保人的注意,在保险人不能进一步举证证明其已经通过口头或书面等方式就重大疾病释义内容向投保人作出了明确说明时,仅依据投保人签字确认的投保单,不足以证明保险人对重大疾病释义内容向投保人作出了明确说明。而本案中,被告办理本次保险业务的业务经理出庭作证其未向原告就包含免责条款在内的合同条款向原告作出明确说明,而迟至2个月后方将保险合同交付原告,更能证明被告未向原告尽到明确说明义务。

  因此,法院认定裘先生被诊断为肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血、乙型肝炎后肝硬化失代偿期、乙肝后肝硬化、糖尿病应属于一般人能够理解的重大疾病范畴,被告在与原告签订保险合同时未向原告明确说明“慢性肝功能衰竭失代偿期”须满足持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张等四个条件,除此以外不予赔偿,未依法履行法律规定的明确说明义务,其应对原告承担保险理赔责任,故判决保险公司给付裘先生保险理赔金305000元。案件判决后,保险公司主动履行了义务,向裘先生理赔305000元。(文中人物为化名)

■法官点评

  保险公司应实事求是地解释合同条款

  在法院审理的重大疾病保险合同纠纷案件中,投保人和保险公司对重大疾病条款的理解不同往往是引发争议的重要原因。原告通常认为自己所患疾病系重大疾病而要求保险公司理赔,保险公司往往会以原告所患疾病与保险合同约定不符为由拒绝赔偿。

  本案就是一个典型,原告所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病成为双方最大的争议焦点。所以,对重大疾病的正确理解不仅关系到双方当事人切身利益,而且也是法院正确审理此类案件的关键。

  《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”

  本案中,保险条款列举了按照重大疾病条款慢性肝功能衰竭失代偿期获得赔偿必须同时满足四个条件:持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张才能构成重大疾病,远小于常人所理解的重大疾病的范围,但是保险公司没有对原告尽到明确说明义务。因此,法院判决保险公司给付原告保险金305000元。

  建议广大市民在投保时,要认真阅读合同条款,弄清合同的全部内容和含义,不要草率地签订合同。而保险公司则应当树立诚实信用的观念,在设计合同时在语言表达上做到通俗易懂、内容上尽可能减少投保人的负累。

  保险公司在签订合同过程中应该对投保人实事求是地解释合同条款,指出利弊,从而尽可能避免纠纷的产生。

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文章出处:http://epaper.cnxz.com.cn/pcwb/html/2017-03/06/con    

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